PENGUMUMAN PENDAFTARAN
BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor: ………/P4KD/Ds. Kalor/IV/2013
Menindaklanjuti
Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala Desa Nomor …….. /P4KD/ Ds. Kalor/IV/2013tanggal
……………… 2013, Panitia Pemilihan Kepala Desa ...................Kecamatan ............,
dengan ini mengumumkan Pelaksanaan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ...................Kecamatan
............ akan dilaksanakan pada:
Hari :
……………………………………
Tanggal
: ……………………………………
Tempat
: Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ...................
Adapun persyaratan yang
harus dipenuhi oleh bakal calon Kepala Desa, adalah sebagai berikut:
a.
Bertaqwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa dengan melaksanakan kewajiban-kewajiban dan menjauhi
larangan-larangan sebagaimana yang ditentukan agamanya;
b.
Setia kepada Pancasila
sebagai falsafah Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesai tahun
1945, dan kepada Negara Kesatuan republik Indonesia serta Pemerintah;
c.
Berpendidikan paling
rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP) dan/atau yang sederajat
yang dibuktikan dengan Ijazah/STTB dan/atau Surat Keterangan dari Sekolah/Dinas
yang bersangkutan yang telah dilegalisasi;
d.
Berumur sekurang-kurangnya
25 (dua puluh lima) tahun pada saat pelaksanaan Pemilihan yang dibuktikan
dengan Akte Kelahiran dan KTP;
e.
Sehat jasmani dan rohani
yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter Pemerintah, serta
dilengkapi dengan Keterangan Sehat rohani dilengkapi dengan surat dari
psikiater;
f.
Berkelakukan baik yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang dibuktikan
dengan surat dari Polres ............;
g.
Tidak pernah dihukum
dan/atau tidak sedang menjalani hukuman selama-lamanya 5 (lima) tahun
yang dibuktikan dengan surat dari Pengadilan Negeri;
h.
Tidak dicabut hak pilihnya
berdasarkan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap yang
dibuktikan dengan surat dari Pengadilan Negeri;
i.
Terdaftar sebagai penduduk
Desa ................... yang secara sah dan bertempat tinggal tetap di Desa
yang bersangkutan sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun terakhir dengan tidak
terputus-putus pada saat pendaftaran Bakal Calon, kecuali bagi Putera Desa yang
berada di luar Desa ...................;
j.
Tidak pernah menjabat
sebagai Kepala Desa 2 (dua) kali masa jabatan baik secara berturut-turut maupun tidak.
k.
Bersedia menjadi Calon
Kepala Desa yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang ditandatangani diatas
meterai yang cukup;
Persyaratan yang perlu di lengkapi pada saat pendaftaran
Bakal Calon harus melampirkan:
a.
Mengisi dan menyerahkan
formulir pendaftaran;
b.
Fhoto copy ijazah/STTB
yang di miliki dari ijazah pertama sampai dengan ijazah terakhir yang telah di legalisir oleh pejabat yang berwenang dari Dinas
pendidikan dan apabila ijazahnya hilang harus melampirkan surat keterangan kehilangan atau keterangan
pengganti ijazah yang telah di legalisir oleh pejabat yang berwenang
c.
Photo copy KTP dan akte
kelahiran yang telah di legalisir;
d.
Surat keterangan sehat
dari Dokter Pemerintah atau rumah sakit yang di rekomendasikan Panitia;
e.
Surat Keterangan Catatan
Kepolisian dari Polres ............;
f.
Surat Pernyataan bersedia
menjadi Bakal Calon Kepala Desa yang bermaterai Rp 6.000,-;
g.
Surat izin tertulis dari
pimpinan instansi induk (bagi Pegawai Negeri Sipil);
h.
Daftar Riwayat Hidup;
i.
Surat izin dari
suami/istri bagi bakal calon yang sudah berkeluarga;
j.
Pas photo ukuran 3x4
sebanyak 15 buah, 4x6 sebanyak 15 buah, ukuran 10 R sebanyak 2 buah;
k.
Tanda lunas (STTS) PBB
selama 2 (dua) Tahun berturut-turut;
l.
Menyerahkan naskah Visi, Misi dan Program Kerja dan kegiatan
yang akan di laksanakan apabila terpilih menjadi Kepala Desa;
m. Menyerahkan makalah mengenai permasalahan potensi dan program kerja dalam
upaya peningkatan kapasitas Pemerintahan Desa dan memberdayakan masyarakat desa;
n.
Photo copy surat nikah
bagi bakal calon yang sudah berkeluarga;
o.
Surat pernyataan
pengunduran diri diatas materai yang cukup, apabila bakal calon dari Perangkat
Desa dan BPD;
Adapun untuk formulir pendaftaran bakal calon Kepala Desa ...................
Kecamatan ............ Kabupaten ............ dapat di peroleh di Sekretariat
Panitia ………………………………...
Demikian
pengumumam ini disampaikan kepada seluruh warga Desa ...................Kecamatan
............ Kabupaten ............ oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa ...................Kecamatan
............Kabupaten .............
...................,
……………….
Ketua Panitia
………………………